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重拳打击欺诈骗保 维护医保基金安全

内地新闻 时间:2020-05-22 编辑:平心在线企业邮局 浏览:
医保基金是老百姓的“救命钱”,具有“专款专用”的性质,将医保基金视作“唐僧肉”而发生的欺诈骗取行为,最终损害的将是每一个参保人的切身利益。守护医保基金安全,促进基金的有效使用,人人有责。近年来,欺诈骗取医保基金的行为时有发生,严重损害基

  医保基金是老百姓的“救命钱”,具有“专款专用”的性质,将医保基金视作“唐僧肉”而发生的欺诈骗取行为,最终损害的将是每一个参保人的切身利益。守护医保基金安全,促进基金的有效使用,人人有责。近年来,欺诈骗取医保基金的行为时有发生,严重损害基金安全,损害广大参保人员切身利益,必须坚决予以打击

  省医保局自2018年11月正式挂牌成立以来,全面落实省委、省政府决策部署,按照国家医保局的工作部署要求,始终把维护医保基金安全作为当前主要工作加以推进,保持高压态势,规范基金管理,在全省开展了打击欺诈骗保专项治理,有力震慑了违法违规行为,较好地遏制了欺诈骗保高发频发势头。

  多措并举突出重点 全力打击欺诈骗保

  医保基金是人民群众的“救命钱”。一年以来,我省多措并举,全方位持续加大打击欺诈骗保力度,“不敢骗、不想骗、不能骗”的高压态势初步形成。

  为进一步加强我省医疗保障基金监管,坚决打击欺诈骗取医疗保障基金行为,切实保障医保基金安全,2019年3月底,我省出台了《2019-2021年海南省深入开展打击欺诈骗取医疗保障基金行动方案》,同时成立了全省打击欺诈骗取医疗保障基金领导小组,定期或不定期与省卫健委、省公安厅等领导小组各成员单位召开会议,及时研究部署我省打击欺诈骗取医疗保障基金工作,通过监督检查全覆盖、开展专项治理工作、建立突击检查机制、突出打击重点等手段,完善举报和联络人制度,落实奖励措施,规范举报处理。 

  一年以来,我省医疗保障部门在全省范围内开展打击欺诈骗保重点领域专项整治行动,结合实际情况,通过实地检查、交叉检查、飞行检查等方式,对定点医院虚构服务等违规行为进行重点检查,并于去年4月在全省范围内开展了“打击欺诈骗保,维护基金安全”集中宣传月活动。去年10月,省医疗保障局和省财政厅联合印发《海南省欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励暂行办法实施细则》(以下简称《实施细则》),规定凡举报我省欺诈骗取医疗保障基金行为并经当地医疗保障部门查证属实的,给予举报人最高10万元的奖励。

  该政策一经颁布后,极大激发了社会各界积极参与我省医疗保障基金监管工作,各级医疗保障部门接到举报投诉电话较去年同期均有较大幅度的增加,全省共确定举报有效线索13件,组织市县医疗保障部门完成核查举报案件13宗。近日,澄迈县医疗保障局基金监管股相关负责人将500元举报奖励金发放给对该县某医院欺诈骗取医疗保障基金行为进行举报的全女士手中。通过全女士的举报,澄迈县医疗保障局及时介入对该医院进行查处,有效避免了我省医保基金的进一步损失。目前,我省还有举报奖励金21176.61元等待择期发放。通过举报奖励制度,发动群众举报身边的违法违规行为,构建全方位、无死角、零距离的医疗保障社会化监管机制。

  同时,我省积极抢抓全国医保基金监管“两试点一示范”改革机遇,全面开展智能监控工作,提升智能监控质量和效率,开展示范点建设,健全激励问责制度等,并在创新基金监管方式、信用体系建设、医保智能监控等领域先行先试,为构建医保基金监管新格局积累经验。

  据了解,今年以来,我省医疗保障部门通过严打欺诈骗保,较好地遏制了欺诈骗保高发频发势头。公立医院小病大治、违规收费、过度检查、过度医疗等行为有所减少,民营医院蓄意骗保、降低标准住院、挂床住院、虚记费用等问题得到遏制。据统计,从2019年1月1日至今,共审核扣款、行政罚款、退回骗取套取医保基金金额共计8127.11万元,处理定点医疗机构513家,其中暂停定点医疗机构协议11家,取消定点医疗机构资格2家,移交公安机关查处2家,媒体公开曝光54家定点医疗机构,处理参保人欺诈骗取医疗保障基金行为6例共计17人。

  调动社会力量参与 完善医保监督机制

  《实施细则》明确,举报我省欺诈骗取医疗保障基金行为,经医疗保障行政部门查证属实的,举报人可获得最高10万元的奖励金。这是我省打击欺诈骗保,维护医保基金安全的“组合拳”之一,进一步调动了社会力量参与医疗保障基金监督的积极性,将切实保障我省医疗保障基金安全。

  据了解,今年年初,我省医疗保障部门印发了《2020年加强医疗保障基金监管持续严厉打击欺诈骗保工作实施方案》,继续严厉打击欺诈骗保重点领域违法违规行为,查处一批欺诈骗保案件,依法处理了一批违法机构和人员,并将部分典型案件予以曝光,警醒相关人员遵法守法,营造对“医保欺诈”零容忍的浓厚氛围,共同维护好医保基金的安全运行。

  去年5月国家医疗保障局将海南省确定为全国唯一的省级医保智能监控示范点。为贯彻落实国家医疗保障局和省政府的工作部署,切实推进医保智能监控示范省建设,落实对定点医疗机构监督检查全覆盖工作要求,我省多措并举,全力推动基金监管工作纵深发展:

  一是印发《实施细则》,鼓励社会各界积极参与我省医疗保障基金监管工作;二是印发《2020年加强医疗保障基金监管持续严厉打击欺诈骗保工作实施方案》,首次将定点医疗机构和医疗保险经办机构(含承办城乡居民大病保险的商业保险公司(以下简称两类机构)同时纳入监督检查范围,对于抽查复查发现两类机构自查自纠不到位,仍然存在违法违规使用医保基金的行为,将从严从重进行处罚;三是推进实施行政执法三项制度,建立健全行政执法公示制度、基金监管执法全过程记录制度、基金监管重大执法决定法制审核制度,进一步规范我省基金监管执法工作;四是对我省医疗保障各项基金,自2015年1月1日至今的运行使用情况进行全面审计监测,通过审计及时发现基金运行使用过程中的存在问题,并采取措施加以整改堵塞漏洞;五是委托具有智能监控综合检查资质的第三方机构,对全省有关定点医疗机构进行智能监控综合检查,精准锁定定点医疗机构违规线索,及时移交当地医疗保障行政部门进一步查处,全力追回违规套取的医疗保障基金; 六是开展医疗保障基金智能监控示范省创建工作。我省是国家医疗保障局唯一确定在全省范围开展医疗保障基金智能监控示范点建设的省份,通过对相关定点医疗机构实施智能监控综合检查,及时总结各有关智能监控机构开展智能监控的成功经验和技术水平;七是进一步夯实全省定点医疗机构监督检查全覆盖,在去年实施全省村级定点卫生室市县异地交叉检查成功经验的基础上,继续通过市县异地交叉检查的方式对血透中心进行检查,推动血透中心规范经营,有效震慑违规套取医疗保障基金行为;八是实施为民办实事事项“村医通”工程,进一步提高城乡居民基本医疗保险结算效率,同时将我省社区门诊和村级卫生室全部纳入监督管理范围,规范社区门诊医生和村医的诊疗行为,避免医保基金被欺诈骗取。为抓好源头整治, 省医保局出台了《海南省治理高值医用耗材实施方案》等整治方案,通过规范不合理支出,规范医疗服务行为,严格把控医疗费用不合理增长,切实维护人民群众健康权益,维护基金安全。